“La Crisis de la Psicopatología”
“Hay que saludar la aparición de este curso de los Doctores Capponi, porque va a significar una contribución al renacimiento de la psicopatología, la que durante las últimas décadas ha caído en una profunda crisis.”
Pero como dice Blankenburg (1983), la fortaleza de una ciencia se mide por su capacidad de superar sus crisis. La psicopatología es la ciencia básica de la psiquiatría, así como la fisiopatología lo es de la medicina y sin embargo, ahora se encuentra reducida a una mera semiótica, a una recolección de signos y conductas “objetivas” y olvidando tanto la subjetividad del paciente como la del psiquiatra. Su objeto ya no es la comprensión de los fenómenos psicopatológicos, ni menos aún de la subjetividad del que los sufre, sino el registro y la clasificación de comportamientos anormales, con el único fin de explicarlos como la consecuencia de determinadas disfunciones cerebrales. Este vuelco de la psicopatología hacia lo meramente “objetivo”, ocurrido a partir de los años 70 e inspirado en el positivismo lógico de Hempel (1948) y que alcanzara su consumación en el DSM y en el ICD, significó para la psicopatología un retroceso de 100 años, una vuelta a la psiquiatría de Griesinger, con su famoso postulado, “las enfermedades mentales son enfermedades del cerebro”.
En estricto rigor, esta psicopatología actual corresponde a una sola de las aproximaciones posibles al enfermo mental y es la llamada aproximación positivista o en “tercera persona”. Pero hay también una aproximación en “primera persona” y otra en “segunda persona”, que son tanto o más constitutivas de la psicopatología que la visión positivista.
Lo que hoy se ha dado en llamar aproximación en primera persona corresponde más o menos exactamente a lo que Jaspers (1959) llama fenomenología descriptiva. Se trata aquí de un ponerse en el lugar del paciente y poder describir y analizar su experiencia subjetiva, sea esta una percepción engañosa o una idea delirante. La fenomenología descriptiva no considera a la subjetividad como un mero objeto a describir, sino más bien como un medio a través del cual pueda manifestarse el mundo del otro. Los síntomas no son identificados en forma aislada, como pretende la aproximación en tercera persona, sino siempre en relación con el sujeto y la totalidad de su vida consciente, desde la cual el síntoma emerge (Fuchs, 2009).
Un ejemplo de la riqueza de esta aproximación, en oposición a la simpleza del registro de síntomas imperante, es el caso del síntoma “depresión”. Algunos pacientes pueden usar la expresión “estoy deprimido” en el sentido de tristeza o descorazonamiento a raíz de alguna adversidad o un conflicto al que no le ven solución, estado que podría corresponder a la antiguamente llamada “depresión reactiva” o “neurótica”. Con la misma expresión otros pacientes pueden querer decir que se sienten vacíos, inestables y disfóricos, estado que aparece a menudo en las personalidades limítrofes. Otros pueden querer decir que se han tornado incapaces de sentir, que han perdido la resonancia afectiva, que están como petrificados, como ocurre en la depresión endógena (Dörr, 1993). Por último, otros pacientes pueden querer significar con esas palabras falta de iniciativa, falta de afectos, de capacidad de ser atraídos por alguna finalidad, como ocurre en la abulia de los enfermos esquizofrénicos crónicos. En todas estas condiciones tan diferentes la psicopatología positivista registra el mismo síntoma: ánimo deprimido. Algo similar ocurre con el delirio. Este es definido por todos los DSM como una creencia errónea, vale decir, que su contenido no corresponde a una realidad posible o probable. Pero ocurre que lo fundamental en el paciente delirante no es cuán lejos esté su idea de ser real (hay delirios de celos en los cuales la infidelidad de hecho existió), sino su actitud frente a estas convicciones, su incapacidad de compartir y discutir la verdad de su idea con el otro, eliminando en último término la intersubjetividad (Dörr, 1997).
La fenomenología ofrece el acceso a la experiencia subjetiva como una estructura coherente y comprensible. Esta estructura se puede ordenar en tipologías de acuerdo con categorías fenomenológicas básicas, como la autoconciencia, la corporalidad, la espacialidad, la temporalidad, la intencionalidad y la intersubjetividad.
Típicas preguntas que se plantea el fenomenólogo (Fuchs, 2009) son, por ejemplo: ¿Qué es lo que realmente está viviendo el paciente cuando dice estar deprimido o escuchar voces? ¿Cómo vive el espacio? ¿Cómo es su experiencia del tiempo, sobre todo del tiempo existencial? ¿Se siente el paciente efectivamente como agente en su mundo o más bien como víctima pasiva de él? ¿Hasta qué punto el paciente es capaz de ponerse en la perspectiva del otro?, etc. Naturalmente que este tipo de experiencia subjetiva no permite análisis estadísticos. Lo que sí pretende la fenomenología es determinar los patrones vivenciales fundamentales que conectan y dan sentido a los hechos singulares, para lo cual da particular importancia al estudio de casos individuales.
El fenomenólogo no diagnostica por listas de síntomas, sino por medio de prototipos (Schwartz et al., 1995) descritos a lo largo de la historia y que corresponden a las distintas “Gestalten” que asumen los fenómenos psicopatológicos. Cada caso individual se aproximará más o menos a ese tipo ideal que aprendimos a conocer junto a un maestro en la práctica clínica cotidiana (Schwartz & Wiggins, 1987). Ahora bien, estos tipos pueden sí servir de base para el desarrollo de instrumentos más estandarizados. Un ejemplo reciente de ello es el “Examination of Anomalous self Experience” (EASE), desarrollado por Parnas y colaboradores (2005). Este método partió de la experiencia de que la mayoría de los pacientes del espectro esquizofrénico mostraban sutiles alteraciones de la conciencia de sí mismo, del cuerpo, de la autonomía, de la identidad, del fluir del tiempo, etc. La aproximación fenomenológica ha permitido, por último, integrar estas distintas alteraciones del Yo con disfunciones objetivas detectadas por la neuropsicología experimental, como el deterioro de la memoria laboral, del control de las funciones ejecutivas y de la capacidad de atención de los pacientes esquizofrénicos.
La aproximación en “segunda persona” o hermenéutica parte de los siguientes supuestos:
Que el paciente en cuanto persona en su mundo sólo puede ser comprendido en el marco de la relación interpersonal que se desarrolla entre el paciente y el psiquiatra. Este supuesto se opone, por cierto, a la aproximación positivista, que aspira a captar los aspectos objetivos de la enfermedad psiquiátrica independientes de la subjetividad. El modelo para esta construcción intersubjetiva de una realidad compartida es la interpretación de textos, que se realiza por medio del llamado círculo hermenéutico. Comparada con la aproximación fenomenológica, la comprensión hermenéutica es menos unidireccional: ella implica la co-construcción del significado y de las narrativas en el curso del proceso interactivo (Fuchs, 2009). La idea que subyace a esta aproximación es que el hombre es un ser que está permanentemente auto-interpretándose y que esta autointerpretación se realiza fundamentalmente a través de contar historias a otros (Glas, 2006). De este modo, ya en la etapa del diagnóstico inicial adquieren importancia los contenidos y motivaciones de la experiencia, preparando así el proceso de auto-clarificación que ha de ocurrir durante la psicoterapia. Más aún, el primer encuentro con el paciente no estará orientado sólo a la constatación de síntomas y al diagnóstico sindromático y nosológico, sino que a detectar el modo particular de relacionarse el paciente con el otro. Aquí juega un rol particularmente importante la propia experiencia subjetiva del psiquiatra, la que va a funcionar como complemento de la relación del paciente con los otros.
La aproximación hermenéutica o en segunda persona también ha podido ser operacionalizada, ganando en confiabilidad empírica, pero sin quedar reducida a una mera colección de síntomas. Un ejemplo de instrumento multiaxial que intenta de alguna manera hacer más “objetiva” y comparable la experiencia hermenéutica es el Operationalized Psychodynamic Diagnostics System (OPD) de Cierpka y colaboradores (2007), que tiene cuatro ejes fundamentales:
1. La experiencia de la enfermedad, que incluye el grado subjetivo de sufrimiento, la motivación al tratamiento, los recursos personales y ambientales, la red de apoyo social, etc.
2. Los patrones característicos de la relación entre el paciente y el entrevistador.
3. Los conflictos intra- e interpersonales, que se repiten a través de la historia vital en las distintas áreas de la vida cotidiana, como es el caso de la relación de pareja, la familia, el trabajo, etc.
4. La estructura de la personalidad, descrita en términos de capacidades de autorreflexión, de autodeterminación, estilos de defensa y de superación, comunicación interpersonal y nivel de integración. Este instrumento ha demostrado una buena confiabilidad en el ámbito de la investigación y una aceptable, en el campo clínico. Una de las ventajas que ofrece, en comparación con intentos anteriores de corte puramente psicoanalítico, es la ampliación del concepto de estructura de la personalidad, que ha permitido integrar trastornos severos de la personalidad (Fuchs, 2009).
Como hemos podido ver, la psicopatología es una ciencia muchísimo más rica y compleja que el mero registro de signos y síntomas supuestamente objetivos. Espero, entonces, que este curso de la Dra. Valentina Capponi contribuya al renacimiento de la psicopatología, así como lo ha hecho el de su padre, el Dr. Ricardo Capponi, libro que entre tanto se ha transformado en un clásico.