II.4.2.2.c. Otros trastornos de conciencia

1. Amencia

Síndrome clínico descrito por Bonhoeffer como una de las formas de presentación de las reacciones exógenas agudas. Según sus características clínicas, se da en una forma alucinatoria, otra catatónica y otra ideofugal-incoherente.

Lo propiamente característico de este compromiso de conciencia es que el paciente presta atención a lo que hay en el entorno. Percibirá correctamente los objetos y las situaciones no muy complicadas, aunque no las comprende en sus correlaciones, lo que lo lleva a esforzarse por captar la realidad, que siente extraña. De ahí su expresión perpleja.

Por otro lado, la obnubilación y el trastorno del pensamiento no son tan intensos como en el crepuscular y delirioso. Esto permite entrar en comunicación con el enfermo y obtener información de él. La psicomotricidad da la impresión de intencionalidad.

En el estado de amencia los pacientes realizan actos propiamente dichos —se arregla la ropa, se levanta, toma un vaso, se sienta, se toma el pelo, etc. —, si bien de manera muy cambiante e incompleta.

Bleuler no incluye la amencia en su clasificación de los trastornos de conciencia, pero la menciona marginalmente, diciendo que es uno de los múltiples cuadros manifiestos, entre otros muchos, que representan formas del tipo de reacción exógena aguda.

Tipo de compromiso

No incluimos la amencia como una entidad propia en la clasificación de los trastornos de conciencia, por considerar que es una alteración mixta de la conciencia, en la cual se presentan simultáneamente componentes de tipo obnubilatorio, crepuscular y delirioso.

En la amencia, la obnubilación no alcanza a ser sino un embotamiento leve o enturbiamiento de la conciencia. El paciente se muestra desorientado en tiempo y espacio, sus rendimientos objetivos y pruebas de reflexión son muy disparejos. Su pensamiento es incoherente, y su percepción de la realidad es dificultosa, a pesar de los esfuerzos que realiza. Sin embargo, en este caso la obnubilación no es tan grave en cuanto permite comunicarse con el enfermo.

El paciente en estado de amencia está crepuscularizado desde un sentimiento se miedo, desamparo y angustia que impregnan todo el cuadro clínico. Es un miedo expectante que lo hace sobresaltarse al primer ruido, y que da pie a percepciones deliriosas paranoideas. Su desamparo se observa en la faz llorosa y los sentimientos de soledad y abandono que menciona. Se muestra muy angustiado y perplejo, ya que no está metido de lleno en el mundo delirioso, ni tampoco logra captar con nitidez la realidad. A ratos presenta característicos cambios afectivos bruscos, pasando por un breve período a una alegría incomprensible, para volver a caer en su estado anterior.

A ratos da la impresión de que el paciente pierde su función de interioridad y se sumerge en un mundo de vivencias deliriosas, percepciones deliriosas, alucinaciones y falsos reconocimientos. Esto vivido a veces con tal sentimiento de realidad, que grita, arranca, hace movimientos bruscos, se defiende, se torna negativista.

Ejemplo: «Una paciente nefrópata presentada en reunión clínica. Su conducta era de agitación fragmentaria, congruente con vivencias caleidoscópicas. Tan pronto cantaba “vamos a la playa, calienta el sol…”, como se escarbaba las ropas y buscaba el traje de baño. De pronto cortaba esta vivencia y se ponía a llorar por sus hijos; sentía la estaban llamando y trataba salir de la sala. Miraba hacia un rincón donde estaba el lavatorio con dos llaves, y emitía ruidos de “sale, pa’lla”, como arreando un vacuno. Repetía a veces las frases y movimientos del entrevistador como en ecolalia y ecopraxia. Manifestaba total desorientación témporo-espacial y situacional. No reconocía el hospital: estábamos en un hotel o una prisión. También evidenciaba una fracción caleidoscópica cambiante e inestable de la conducta». 

2. Alucinosis

También llamada Delirio alucinósico de los bebedores, de Kraepelin; o alucinosis aguda de los bebedores, de Wernicke. Descrita por Bonhoeffer como una de las formas de presentación de las reacciones exógenas agudas, junto a la amencia, estado crepuscular, delirioso, epileptoide angustioso y estuporoso.

Es habitual que algunos clínicos traten estos trastornos todos juntos en un mismo capítulo bajo la denominación común de trastornos de conciencia. El error está en considerar las formas de reacción exógena aguda como sinónimo de trastorno de conciencia.

Un ejemplo que ilustra esta diferencia es la alucinosis, la cual, siendo una forma de reacción exógena aguda, cursa habitualmente sin compromiso de conciencia.

La alucinosis es un síndrome del tipo de las reacciones exógenas agudas, con lucidez de conciencia; por lo tanto, no corresponde incluirla entre los trastornos de conciencia.

3. Estado epileptoide angustioso

Es una de las seis formas de reacción exógena aguda de Bonhoeffer, que cursa con compromiso de conciencia; a nuestro juicio, correspondería a un estado crepuscular de leve a mediana intensidad en pacientes epilépticos.

Bleuler los denomina como ligeros estados de enturbamiento de conciencia, en los cuales “no aparecen pseudopercepciones, ni se altera la orientación, o lo está ligeramente. En cambio, se falsea lo referente a las relaciones entre el enfermo y las personas que lo rodean. Son habituales las actitudes hostiles. Con frecuencia surge un impulso de hablar mucho, que coincide con un pensamiento intensamente lentificado y una dificultad para encontrar las palabras precisas. Los conceptos se tornan vagos. Las asociaciones por consonancia y el hecho de que el enfermo aprovecha el material que casualmente le ofrecen las circunstancias inmediatas, pueden inducir al principiante al error de creer que está ante una fuga de ideas. Tal error puede corregirse si se tienen en cuenta la perseveración y la falta de una auténtica distraibilidad. La vaguedad de la apercepción hace que el paciente se equivoque en la identificación de personas”.

Para Roa, “el núcleo básico de la exacerbación lo forma casi siempre un sentimiento indefinible de miedo, desamparo o soledad, con oscurecimiento de la situación real y viva petición mímica de ayuda. Fácil de confundir con una reacción histérica, tanto por sus caracteres clínicos como por ser a veces desencadenada o exacerbada por estímulos emotivos diversos”.

Ejemplo: «Una enferma llegaba contando que tenía estados de susto inmotivados. En el curso del interrogatorio, que hasta esos momentos estaba orientado hacia crisis de angustia neurótica, la paciente bruscamente palidece, la mirada se desorbita, se para de la silla y se aferra a la persona que la entrevista con una intensa expresión de desamparo y solicitud de ayuda. El estudio ulterior de la paciente aclaró un Reynaud cerebral». 

4. Estado estuporoso

Como bien señala Bleuler, el estupor no constituye un síndrome unitario, sino una forma exterior de manifestación de diversos estados íntimos, como son apatía en grado máximo, inhibiciones, bloqueos, sobrecogimiento a causa de terror o angustia, torpeza de origen cerebral por diversas causas.

Para Bonhoeffer, es una de las formas de presentación de las reacciones exógenas agudas.

Nosotros no lo clasificamos como un tipo de trastorno de conciencia porque consideramos, al igual que Bleuler, que el estado estuporoso con compromiso de conciencia es una de las formas de manifestación de un estado delirioso o crepuscular, ya sea en su inicio o durante su trascurso.

5. Confusión

El término ‘confusión’ fue introducido por los franceses (Chaslin) el año 1895, que aún lo usan indiscriminadamente. Hablan de episodio confusional, síndrome confusional, confusión aguda, etc., en términos generales, señalando un estado de desorden mental agudo, ya sea funcional u orgánico.

Las descripciones hechas por Bleuler y Mayer-Gross corresponden a lo que hemos denominado trastornos obnubilatorios de conciencia; más específicamente, embotamientos.

Bleuler le da una connotación más precisa al término: “En la confusión se pierden las conexiones existentes entre los procesos psíquicos, especialmente por lo que se refiere a la percepción, el recuerdo y el pensar, sin que surjan a primer plano errores sensoriales ni de reconocimiento”.

A Mayer-Gross le parece “conveniente distinguir los cuadros psicóticos peculiares que pueden observarse en donde persisten los estados de obnubilación sin pasar al delirio, pero en los cuales existe un cierto nivel de confusión y desorientación durante largos períodos. En los casos típicos, la toma de conciencia fluctúa entre grados de menor y mayor vigilia. El síntoma dominante es la incoherencia del pensamiento, fragmentación que se extiende a todos los procesos mentales, incluso a la percepción y la acción. En momentos de mayor lucidez el paciente parece darse cuenta del trastorno. Formula preguntas por las que manifiesta su desamparo y su perplejidad. ‘¿Dónde estoy?’ ‘¿Qué está pasando?’ ‘¿Qué significa todo esto?’. Pero a los pocos minutos vuelve a caer en su anterior confusión, sus acciones se disgregan, carecen de objetivos, a veces se hacen repetitivas y el enfermo se expresa con frases fragmentarias. Las alucinaciones, cuando aparecen, no forman escenas sino que son aisladas”.

Delirio agudo

Término usado como sinónimo de estado delirioso.

Delirium

Se usa habitualmente como sinónimo de estado delirioso, que cuando va acompañado de temblor distal severo, se le llama delirium tremens.

Estrechamiento de conciencia

Alude a una retracción del campo de la conciencia que queda reducida a un ámbito sumamente estrecho, comandado desde un estado afectivo determinado, que lleva al sujeto a cometer actos de violencia, incendios, exhibicionismo, etc., con amnesia posterior. Correspondería a un estado crepuscular de leve a mediana intensidad, en el cual no habría gran productividad psicótica.

Enturbamiento de conciencia

Término psicopatológico de uso poco habitual y que, según Bleuler, alude a aquellos estados crepusculares y deliriosos de índole muy ligera. Este concepto, planteado por Bleuler, surge de la necesidad de destacar que no toda psicosis exógena o sintomática implica un trastorno de conciencia.

Existen una serie de cuadros intermedios. No es fácil hacer el diagnóstico. Éste se hace más claro examinando con frecuencia al enfermo y asistiendo a su evolución hacia el trastorno de conciencia o la normalidad.

a) Fuga psicogénica: Corresponde a los estados crepusculares orientados de origen psicogénico y clasificados por el DSM VI entre los trastornos disociativos.

b) Fuga epiléptica: Corresponde a los estados crepusculares orientados de origen epiléptico, el cual se asocia con frecuencia a lesiones temporales del sistema nervioso central.

c) Suspensiones paroxísticas de la conciencia: Término genérico con el que se denominan los trastornos de conciencia a consecuencia de una descarga neuronal epiléptica. Casi todas las crisis epilépticas transcurren con compromiso de conciencia, excepto las crisis parciales con sintomatología elemental, que excepcionalmente presentan compromiso de conciencia.

Bleuler señala que hay estados exógenos que se manifiestan en síndromes hiperestésico-emocionales o síndromes amnésticos de Korsakow, los cuales serían formas de transición hacia o desde el compromiso de conciencia. Sin embargo, hoy día se considera que el síndrome hiperestésico y el Korsakow no son tipos de curso, sino cuadros clínicos auténticos.

Quien ha rescatado este concepto en forma brillante, según Alonso Fernández, es Heinrick Wieck, que considera las formas de transcurso como un conjunto de alteraciones psíquicas agudas y reversibles, de etiología somática, que no se acompañan de obnubilación de la conciencia. Wieck los llama síndromes de paso, porque los cuadros clínicos que engloban vienen a ser un puente entre la lucidez y el compromiso de conciencia. Son el correlato psíquico de un proceso corporal leve, situado en el momento evolutivo inicial o en el momento de recuperación.

Alonso Fernández cita varios síndromes de paso

Las formas alucinatorias, paranoide y paranoide-alucinatoria. Al que pertenece el delirio esquizomorfo descrito por Janzarick en los epilépticos.

Las formas afectivas, en las que pueden prevalecer la indiferencia afectiva, la astenia, la depresión, la euforia, la irritabilidad o la agresividad. Es frecuente. Su etiología más frecuente corresponde a las enfermedades infecciosas. El cuadro de la confabulación expansivo-eufórica, por ejemplo, aparece a veces inmediatamente después de haberse extinguido la obnubilación de la conciencia.

La forma psicomotora, que oscila entre la pérdida de la iniciativa y la espontaneidad y la excitación epileptiforme. Una excitación epileptiforme, sin conciencia ofuscada ni ideas delirantes, según datos de Conrad, aparece a menudo en las psicosis producidas por isoniazida.

La forma amnéstica, que constituye un auténtico síndrome de Korsakow transitorio. Es frecuente en endocarditis subagudas y crónicas.