II.4.2.2.b. Estado crepuscular o estrechamiento de la conciencia

El paciente es cogido por un afecto exaltado —de amor, de odio, de angustia, de rabia, etcétera—, éste tiñe de tal manera el campo del vivenciar que parece que toda la actividad psíquica del sujeto se restringiera a aquello que tiene relación con su rabia, su angustia, su odio o su éxtasis, produciéndose una retracción de la conciencia hacia el tema que le preocupa.

El paciente se llena de un vivenciar que si bien es más estructurado y coherente que el estado delirioso, lo lleva a una falta de tino frente a las situaciones, le impide captar la globalidad del entorno y manejar bien sus posibilidades. En todo esto hace evidente la merma en la función reflexiva de la conciencia, la cual nos permite detenernos en el tiempo, darnos cuenta de la situación que vivimos en ese momento y echar mano a nuestras múltiples capacidades, ya sea para modificar el ambiente o adaptarnos a él.

Alucinaciones. El paciente presenta ilusiones y alucinaciones, predominantemente ópticas, aunque también acústicas. Los pacientes ven a Dios, a la Virgen, al demonio, animales, criminales y ladrones.

El afecto que los coge puede llevar a los enfermos a incurrir en actos de violencia, llegando al homicidio, al crimen sádico por excitaciones sexuales, o a estados beatíficos de éxtasis, en que hablan con ángeles, escuchan su música celestial, cantan con ellos, sienten aromas, sabores maravillosos, y otros fenómenos sensoriales que recorren su cuerpo.

Ideas delirantes secundarias. En los aspectos crepusculares no hay fenómenos deliriosos, ya que la función de interioridad de la conciencia no está comprometida.

Memoria. En todo estado crepuscular hay un fondo obnubilatorio, que se traduce en amnesia parcial o total del episodio vivido.

Ejemplo: «Una paciente atendida por nosotros, madre de dos niños, esposa aparentemente responsable y de conducta ajustada a las normas convencionales, súbitamente comenzó a realizar fugas insólitas. Desaparecía del hogar por temporadas variables, de tres a seis meses y con intervalos de alrededor de dos años. En una de estas ausencias fue detectada en un prostíbulo de una ciudad distante, donde era conocida bajo otra identidad, asumiendo un rol de prostituta. En ambas situaciones vitales había amnesia total y genuina de su vida alternante. Sin embargo, su conducta conservaba coherencia, ajuste y orientación». 

Organización de las vivencias. El grado de organización de las vivencias es variable. Hay estados crepusculares orientados en que la ordenación psíquica es idónea y se aprecia una continuidad en las experiencias del paciente. En otros, en cambio, hay mayor desorganización, la conducta es algo automática, impulsiva e irracional, llegando a ser torpe y desordenada.

Duración. Los estados crepusculares son en general de duración breve: minutos, hasta días, raramente semanas o meses.

Tipos de estado crepuscular

Estado crepuscular desorientado. A veces el enfermo vaga como ausente. Habitualmente ensimismado en su mundo delirioso, el paciente no es abordable, no responde ni se interesa por el terapeuta. Hemos descrito este estado como crepuscular desorientado, en oposición a un tipo de estado crepuscular orientado.

Estado crepuscular orientado. La conducta de los enfermos es aparentemente normal. Sin embargo, hay un estado afectivo exaltado y una pérdida de la capacidad reflexiva. Desde la exaltación, realizan acciones aparentemente normales, hacen un viaje, compran, se fugan, aparentemente consideran la situación en que se encuentran y lo que se espera de ellos. Cometen un delito en el que en otro estado no habrían incurrido, y ello sin tener presentes las consecuencias. Este carácter desajustado muestra la merma de la capacidad reflexiva.

Estado crepuscular epiléptico. Se tiende a denominar estado crepuscular epiléptico a todo cuadro psicótico epiléptico con compromiso de conciencia. La psicosis epiléptica que presenta fenómenos deliriosos no es un estado crepuscular epiléptico, sino un estado delirioso epiléptico. Sin embargo existen estados crepusculares intensos donde la fragmentación de la vida psíquica es extrema y se interrumpe la continuidad del curso de ésta. Si existe cierta exaltación psicomotora, no es fácil saber si se trata de un estado delirioso o crepuscular. También sucede que estos estados se acompañen de cierto apagamiento de la vida psíquica, en los que el diagnostico diferencial con el embotamiento, es difícil.

Estado crepuscular histérico. Los estados crepusculares histéricos desorientados corresponden a las psicosis reactivas breves, según DSM IV. Hay estados crepusculares histéricos en que el afecto dominante en el estrechamiento de conciencia reproduce una vivencia traumatizante o un conflicto intrapsíquico no resuelto. En éstos, el diagnóstico no ofrece dificultades. No sucede lo mismo con ciertos estados crepusculares histéricos que son muy similares a los estados crepusculares epilépticos. Ayuda al diagnóstico diferencial el tener presente el carácter previo (histérico o epiléptico). En los estados crepusculares epilépticos hay amnesia total o recuerdos muy fragmentarios. En los histéricos hay mayor recuerdo, y los acontecimientos básicos tienden a preservarse en la memoria.

Ejemplo: «Una paciente joven cuyo cuadro estalló en relación a la ceremonia religiosa en la cual se casaba, interrumpida por la fuga del novio. En una reunión clínica increpaba a cada uno de los presentes, asignándoles un rol dentro de la ceremonia. Al enfermero lo veía como un cura vestido de blanco, exigiéndole que consumara la ceremonia. Uno de los médicos presentes era tratado como el novio al que retaba o intentaba hacer cariño. Otro de los presentes, que usaba barba, era el Señor Jesucristo. Estaba también presente la Virgen María. Todo esto en un fondo de agitación psicomotora en que el comando afectivo congruente y comprensible era total».

La embriaguez patológica. Es la forma de estado crepuscular más frecuente de las psicosis sintomáticas. Por lo general se presenta con dosis pequeñas de alcohol. Son estados crepusculares desorientados y se acompañan a menudo de excitación psicomotora frecuentemente violenta y peligrosa, con amnesia posterior.

Tipos de estado crepuscular epiléptico según Landolt

Según Landolt, los estados crepusculares epilépticos son de cuatro tipos: el estado crepuscular del petit mal, el psicótico productivo, el de origen orgánico y el post-paroxístico.

El estado crepuscular del petit mal y el post-paroxístico más bien corresponden a compromisos cuantitativos obnubilatorios de la conciencia. Los tratamos más adelante al referirnos a las suspensiones paroxísticas de la conciencia.

Los estados crepusculares productivos en epilépticos son muy variados, siendo los más frecuentes los orientados; pero presentándose también estados desorientados muy desorganizados. La productividad es deliroide, pudiendo haber alucinaciones, ilusiones y obsesiones. La duración puede ser de días a semanas. Puede haber normalización forzada en el EEG.

Los estados crepusculares de causa orgánica son desorientados. Su causa pueden ser las repercusiones patológicas de las crisis epilépticas, el edema cerebral, el proceso morboso fundamental del cerebro; es decir, la causa de la epilepsia, o dosis excesiva de anticonvulsionantes. Todas las causas de hipoxia cerebral pueden provocar un estado crepuscular.